Самооценка состояния здоровья

(Анкета В. П. Войтенко)

Анкета состоит из 28 вопросов, на 27 из них предусмотрены ответы «да—нет», последний вопрос требует конкретного ответа из двух предложенных.

Анкета самооценки состояния здоровья

№	Вопросы	Да	Нет
1	Беспокоит ли вас головная боль?
2	Можно ли сказать, что вы легко просыпаетесь от любого звука?
3	Беспокоят ли вас боли в области сердца?
4	Считаете ли вы, что у вас ухудшилось зрение?
5	Считаете ли вы, что у вас ухудшился слух?
6	Стараетесь ли вы пить только кипяченую воду?
7	Беспокоят ли пас боли в суставах?
8	Влияет ли на ваше самочувствие перемена погоды?
9	Бывают ли у вас периоды, когда из-за волнения вы теряете сон?
10	Беспокоят ли вас запоры?
11	Беспокоит ли вас боль в области правого подреберья?
12	Бывают ли у вас головокружения?
13	Стало ли вам труднее сосредоточиваться, чем в прошлые годы?
14	Беспокоят ли пас ослабление памяти, забывчивость?
15	Ошушаете ли вы в различных областях жжение, покалывание, «ползание мурашек»?
16	Беспокоит ли вас шум пли звон в ушах?
17	Держите ли вы для себя в домашней аптечке валидол, нитроглицерин, сердечные капли?
18	Бывают ли у вас отеки на ногах?
19	Пришлось ли вам отказаться от некоторых блюд?
20	Бывает ли у вас одышка при быстрой ходьбе?
21	Беспокоит ли вас боль в области поясницы?
22	Приходится ли вам использовать в лечебных целях минеральную воду?
23	Можно ли сказать, что вы стали легко плакать?
24	Бываете ли вы на пляже?
25	Считаете ли вы, что вы сейчас так же работоспособны, как прежде?
26	Бывают ли у вас такие периоды, когда вы чувствуете себя радостно возбужденными, счастливыми?
27	Много ли вы курите?
28	Как вы оцениваете свое состояние здоровья: • хорошее; • плохое